Амбулаторна карта: що це таке і для чого вона потрібна?
Що таке амбулаторна карта? Відповідь на це питання ви дізнаєтеся з цієї статті. Крім того, вашій увазі буде представлена інформація про те, для чого створюється такий документ, які пункти в себе включає і т.д.
Содержание
Загальні відомості
Амбулаторна карта являє собою медичний документ. У ньому лікарі ведуть записи про призначається терапії та історії хвороби свого пацієнта. Слід зазначити, що така карта є одним з основних документів хворого, який проходить лікування і обстеження в амбулаторних і поліклінічних умовах. Форма медичної карти однакова для всіх медичних установ. Такий документ заводиться на кожного хворого при його першому зверненні до лікарні.
Медична карта і її роль в практиці
Карта амбулаторного хворого, перш за все, служить підставою для будь-яких юридичних дій (якщо вони мають місце). Більш того, правильне заповнення історії хвороби пацієнта має для доктора велике виховне значення, так як зміцнює в ньому почуття відповідальності. Слід також зазначити, що даний документ дуже часто використовується в страхових випадках (при втраті здоров`я застрахованого людини).
Неправильно заповнені карти
Якщо медична карта амбулаторного хворого була заповнена неточно або була загублена реєстратурою, то пацієнти можуть пред`явити до заснування обґрунтовані претензії. До речі, в деяких клініках зустрічається така практика як навмисна втрата медичної документації. Як правило, це трапляється при поганих клінічних результатах, помилки в призначенні лікарських препаратів і процедур та ін.
Одним із засобів поліпшення збереження амбулаторних карт є введення їх електронних версій. Але у даного способу є дві сторони: завдяки таким документам можна досить легко відстежити послідовність їх змін, правда, оформлена електронна карта не має ніякої юридичної сили.
зміст карт
Медична карта амбулаторного хворого включає в себе бланки для оперативної і довготривалої інформації. Розглянемо їх зміст більш докладно.
- Бланки оперативної інформації складаються з формалізованих вкладишів для запису першого звернення хворого до лікаря, а також для пацієнтів з грипом, ангіною і гострим респіраторним захворюванням. Крім цього, вони містять в собі вкладиші для повторного відвідування, етапного епікризу для консультаційної комісії. Такі бланки заповнюються у міру звернення хворого до лікаря на дому або при амбулаторному прийомі, і підклеюються до корінця карти.
- Бланки довготривалої інформації містять сигнальні позначки, відомості про профілактичних оглядах, листи запису вже уточнених діагнозів і листи призначення будь-яких наркотичних препаратів. Такі вкладиші зазвичай прикріплюються до обкладинці карти.
Основні принципи ведення карт
Амбулаторна карта необхідна для:
- опису стану хворого, результатів терапії, лікувально-діагностичних заходів та інших відомостей;
- дотримання хронології подій, які впливають на прийняття організаційних і клінічних рішень;
- відображення фізичних, соціальних, фізіологічних та інших факторів, що впливають на хворого протягом всього патологічного процесу;
- розуміння і дотримання лікарем всіх юридичних нюансів своєї діяльності, а також значущості медичної документації;
- рекомендацій пацієнтові після завершення обстеження і закінчення лікування.
Вимоги до оформлення карти
Амбулаторна карта повинна заповнюватися лікарем строго за правилами. Він повинен:
- заповнювати титульна сторінка тільки відповідно до наказу № 255 Міністерства охорони здоров`я РФ від 22.11.2004;
- відображати всі скарги пацієнта, анамнез хвороби, клінічний діагноз, результати об`єктивного обстеження, лікувальні та діагностичні заходи, повторні консультації та інформацію, що стосується безпосереднього нагляду за хворим на предгоспітальном етапі;
- фіксувати і виявляти чинники ризику, здатні посилювати тяжкість і перебіг хвороби, а також вплив на її результат;
- фіксувати час і дату кожного запису;
- викладати обґрунтовану й об`єктивну інформацію, яка забезпечить захист медперсоналу від можливих
скарг або судових позовів; - обумовлювати будь доповнення та зміни із зазначенням дати їх внесення і підписом лікаря;
- своєчасно направляти пацієнта на соціальну експертизу або ж засідання лікарської комісії;
- обґрунтовувати призначену терапію для пацієнтів пільгової категорії;
- для хворих пільгової категорії передбачати виписку рецептів в трьох примірниках, один з яких повинен обов`язково вклеюється в карту.
Кожен запис підписується тільки лікуючим лікарем з розшифровкою його П. І. Б. Не допускаються записи, які не мають ніякого відношення до надання допомоги даному пацієнтові. Всі позначки в медичній карті повинні бути продуманими, логічними і послідовними. Особлива увага приділяється тим записам, які велися в складних діагностичних випадках, а також при наданні екстреної допомоги.
